..................., dnia ................... r.
......................................................
(imię, imiona i nazwisko)
......................................................
(stanowisko służbowe w miejscu pracy)
Pan/Pani ....................................
...................................................
(określenie pracodawcy)
Informuję, że postanowieniem Nr ……….Komisarza Wyborczego w Opolu I. z dnia ........................................................ w sprawie powołania obwodowych komisji wyborczych 
w wyborach organów jednostek samorządu terytorialnego zarządzonych na dzień 7 kwietnia 2024 r. zostałem/zostałam powołany/a w skład Obwodowej Komisji Wyborczej 
Nr ................... w Opolu .
Na podstawie art. 154 § 4 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. - Kodeks wyborczy (tekst jedn.: Dz.U. z 2023 r. poz. 2408) w związku z wykonywaniem zadań w komisji mam prawo do skorzystania:
 
1)	ze zwolnienia od pracy na dzień głosowania oraz liczenia głosów, a także na dzień następujący po dniu, w którym zakończono liczenie głosów, z zachowaniem prawa do świadczeń z ubezpieczenia społecznego oraz uprawnień ze stosunku pracy,
2)	do 5 dni zwolnienia od pracy z zachowaniem prawa do świadczeń z ubezpieczenia społecznego oraz uprawnień ze stosunku pracy, z wyjątkiem prawa do wynagrodzenia.

W związku z powyższym, na podstawie art. 154 § 4a Kodeksu pracy informuję, że w dniach:
1)	......................................;
2)	......................................;
3)	………………………..;
4)	……………………….Itd.
będę nieobecny/a w pracy.
Zaświadczenie usprawiedliwiające moją nieobecność dostarczę następnego dnia po nieobecności.
..................................................
(podpis pracownika, członka komisji)